Más allá del número de camas
- Última actualización en 20 Julio 2012
- Escrito por: Betania Núñez
Se previó y se planificó, pero no se logró evitar la saturación de los cti. Así terminó por concretarse la profecía: “El año que viene vamos a estar hablando de lo mismo”, decían las fuentes consultadas por Brecha durante el invierno de 2011. Ahora el planteo de los especialistas ya no se centra en lo que pasará el año que viene sino en la preocupación de que “esto recién comienza” y no se sabe qué tan lejos puede llegar. No obstante, desde asse se señala que la demanda en las emergencias aumentó levemente en el caso de los adultos, pero que se logró controlar la situación a través de las instalaciones de contención. Mucho más importante fue el aumento de las consultas por emergencias pediátricas: mientras en junio de 2011 se hicieron 4.623 consultas, durante el mismo mes de 2012 hubo 6.040, desbordando las capacidades existentes.
La particularidad de este año es que el caso de los enfermeros procesados potenció las prácticas de la denominada “medicina defensiva”. Es decir que, presionados por las familias o por el mandato social, los médicos tienden a derivar pacientes hacia las unidades de tratamiento intensivo, aunque tengan dudas sobre la pertinencia de hacerlo, al mismo tiempo que prescriben estadías más largas. Lo coyuntural se incorpora a un proceso cultural que fue desplazando la muerte de la casa al hospital y del hospital al cti (véase recuadro). El resultado es costosísimo desde el punto de vista presupuestal, así como por la calidad de atención que requiere.
Según Gustavo Grecco, vicepresidente de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (sumi) y dirigente del smu, los privados también saturan sus servicios de cti durante la estación pero logran resolverlo rápidamente: contratan personal –al precio que sea– e instalan las camas que necesitan. El problema es que asse deriva durante todo el año pacientes a los cti privados, y en invierno las mutualistas tienen menor capacidad para absorberlos. Menos todavía este año que los períodos de estadía están dilatados, hecho que fue constatado por las autoridades de asse ya en mayo. Además, ni bien comenzó el invierno, la cantidad de pacientes derivados creció considerablemente: mientras que en junio de 2011 el promedio de pacientes de asse en hospitales privados fue de 20 por día, en ese mes de 2012 fue de 35. (Y nada es gratis, los privados cobran por una cama en cuidados intensivos entre 20 mil y 40 mil pesos por día.) Esas cifras permiten inferir que ya no resta mucho margen. Si la cantidad de infecciones respiratorias sigue in crescendo, el problema se tornaría difícil de controlar; más aun si la bacteria resistente alojada en el Hospital Militar se extendiera al resto de los cti, extremo afortunadamente poco probable en el corto plazo.
INTERPRETACIONES. Para la presidenta de asse, Beatriz Silva, “se ha mejorado mucho respecto al año pasado” y las demoras en la atención no han sido excesivas: “Algunas puertas han quedado fuera de servicio pero por períodos muy cortos”, afirmó. Según Silva, hay mayor presión a nivel de ingresos a cti, ya que creció la cantidad de pacientes graves, pero consideró que no se incrementaron las consultas en las emergencias, salvo a nivel pediátrico.
Por el contrario, para diferentes médicos intensivistas –entre los que se incluye un jefe técnico de un cti público– y el presidente del sindicato médico, Martín Rebella, la situación actual es crítica. En ese sentido este último planteó que las sucesivas propuestas del sindicato fueron en la línea de “acelerar el proceso de reforma de la organización de los recursos humanos para dar salida al problema estructural, al mismo tiempo que se daba una respuesta a la sobrecarga asistencial del invierno” (véase recuadro).
La cantidad de camas no es el principal problema: de 2006 a 2011 se habilitaron 70 nuevas camas de cti (que pasaron de 606 a 676, según el censo del año pasado). “El tema es que el déficit público se sigue incrementando”, dice Grecco, ya que de las 100 camas que asse tenía en funcionamiento en 2011, más de 20 fueron cerradas en estos últimos meses por escasez de personal, fundamentalmente en el área de enfermería.* Según los datos que el intensivista aportó a Brecha, fueron cerradas ocho camas de cuidados intermedios en el hospital Maciel, además de las ocho de la Unidad de Cuidados Coronarios del mismo hospital, cuatro en el cti de Maldonado y siete en el del Español. La coordinadora de asse sostuvo en cambio que la cantidad de camas abiertas aumentó este año respecto a 2011, aunque señaló que esa cifra varía día a día, por lo que resulta difícil precisar los datos.
Lo que está claro es que el problema no es de infraestructura sino de recursos humanos. Y también está claro que de todos modos la cantidad de camas que tiene asse no alcanza para dar respuesta a sus usuarios. Por eso es que Silva ha hecho tanto hincapié en la necesidad de coordinar y complementar los servicios entre los sectores público y privado, sobre todo durante el invierno. De otra forma, en un escenario donde ciertos recursos humanos son escasos y en los que el sector público paga menos que el privado, asse lleva todas las de perder. n
* Si se contempla al resto de los efectores públicos, que incluye entre otros a los hospitales Policial y Militar, el censo de 2011 marca un total de 205 camas para todo el subsector público.
La muerte hospitalizada
No es un problema estrictamente sanitario. La saturación de los cti se explica en parte por razones culturales. Al parecer de los especialistas, se ha extendido la idea de que el paciente necesita haber pasado por un cti para que sus familiares reconozcan que se ha hecho todo lo posible para salvarlo. Sin embargo, en el caso de las enfermedades terminales, el cti suele empeorar la calidad de la asistencia. Por eso diversos actores han planteado la necesidad de encarar una discusión sobre los cuidados paliativos y fortalecer las experiencias positivas que en este aspecto funcionan en el país.
En este sentido, Grecco observa que se pasó de una cultura donde la persona moría en su casa, rodeada de su familia y con la asistencia del médico de cabecera, a una muerte hospitalizada. De esa hospitalización de la muerte se habría pasado a un segundo estadio que sería la derivación cada vez mayor al área de cuidados intensivos. De hecho, 5 mil personas mueren al año en los cti, lo que representa más de un 10 por ciento de las muertes.
En la misma línea, Rebella planteó: “Alguien que tiene una enfermedad terminal no quiere morir solo y rodeado de cables y aparatos. Eso sucede como consecuencia de una medicina defensiva: se ingresa a un paciente terminal en agonía para ocupar una cama de cti que no necesita y que, además de generar costos desmedidos e innecesarios, le quita el lugar a otro paciente que sí la necesita”. n
Sí pero no
Luego del caso de los enfermeros procesados, el gobierno habilitó instancias de diálogo y se mostró receptivo respecto a modificar el modelo laboral del personal de la salud; aquello de encauzar la segunda etapa de la reforma de la salud, orientada a los recursos humanos.
Luego de varias instancias de negociación, el smu presentó una estimación financiera respecto a la inversión que sería necesaria: con 200 millones de pesos para el sector público y 160 millones para el privado se crearían 400 cargos de alta dedicación, lo que generaría un alto impacto inmediato sobre las especialidades más críticas.
La estimación propuesta también desglosa el esfuerzo económico que implicaría generar una reestructura del modelo laboral por especialidad, y el plan cuenta con el aval de las sociedades científicas. Resolver las dificultades de asse en torno a la imagenología, por ejemplo, requeriría 10 millones de pesos al año, y la misma cantidad se necesitaría para la medicina intensiva. Rebella sostiene que se está gastando muchísimo dinero en atender crisis crónicas pero sin pensar en el largo plazo y hacia los objetivos de la reforma.
Para el Sindicato Médico las negociaciones con el gobierno no han avanzado en la medida que era de esperar. En la rendición de cuentas se estipulan 700 millones de pesos para asse, pero es dinero que deberá destinarse a saldar y garantizar la continuidad de los convenios firmados en el pasado.